Boeing-lentoturmien jälkipyykkiä pestään pitkään

Boeingin uudehkon konetyypin kaksi suuronnettomuutta ovat nostaneet tikun nokkaan Yhdysvaltain ilmailuviranomaisen. FAA:n toiminnan tehokkuus ja puolueettomuus on asetettu kyseenalaiseksi.

Uudehkon Boeing 737 MAX 8 -matkustajalentokoneen kaksi turmaa herättävät uudelleen epäilyksiä Yhdysvaltain ilmailuviranomaisen FAA:n toiminnan tehokkuudesta ja puolueettomuudesta.

FAA:n (Federal Aviation Administration) toiminta ja suhteet lentokoneen valmistajaan ovat nyt liittovaltion poliisin FBI:n ja Yhdysvaltain onnettomuustutkinnan NTSB:n (National Traffic Safety Board) luupin alla. Boeing haastetaan oikeuteen, mahdollisesti myös FAA.

Epäillään, että FAA ei ole valvonut riittävästi Boeingin toimia uuden MCAS-sakkauksenestojärjestelmän osalta ja vastuuta lentokoneen tyyppihyväksynnästä olisi siirretty liikaa valmistajalle.

Mainos (teksti jatkuu alla)

Mainos päättyy

Vitkastelua ja haluttomuutta

Vielä toisenkin turman jälkeen FAA vitkasteli ja oli haluton määräämään Boeing 737 MAX -koneita lentokieltoon – kahden turman ilmeisestä samankaltaisuudesta huolimatta.

Lopulta virasto taipui lukuisten maiden ja ulkomaisten lentoyhtiöiden määrättyä koneet lentokieltoon ja presidentti Donald Trumpin kerrottua uusista todisteista, jotka mahdollisesti yhdistävät onnettomuudet toisiinsa.

Vaikka lentäminen on hyvin turvallinen tapa matkustaa, Boeing 737 MAX -turmat ovat nostaneet esiin huolen lentoturvallisuuden tilasta. Huoli koskee lentäjien koulutusta, ohjaamon hallintalaitteita, ilmailulainsäädäntöä ja sen valvontaa sekä lentoyhtiöiden ja lentokoneiden valmistajien vaikutusta ilmailuviranomaisiin ja koneen tyyppihyväksyntään.

Vuosikymmenten saatossa on ollut tapauksia, joissa Yhdysvaltain ilmailuviranomaisen FAA:n (Federal Aviation Administration) läheiset yhteydet ja ”herrasmiessopimukset” lentoyhtiöiden ja lentokonevalmistajien kanssa ovat turvallisuusriskitilanteissa hidastaneet päätöksentekoa ja heikentäneet lentoturvallisuutta.

Muutamissa tapauksissa talousasiat ovat ajaneet turvallisuuden ohitse, mikä on johtanut onnettomuuksiin, jotka olisi voitu estää. Turmien tutkinnoissa Yhdysvaltain Onnettomuustutkintakeskus National Traffic Safety Board NTSB on havainnut ongelmia FAA:n toimintatavoissa.

Kolme esimerkkiä FAA:n vitkastelusta

ValuJet lento 592 syöksyi maahan kielletyn, paloherkän rahdin aiheuttaman tulipalon vuoksi
ValuJet oli yhdysvaltalainen halpalentoyhtiö, joka aloitti lentotoiminnan 26.10.1993. Yhtiö lopetettiin 17.11.1997 sen yhdistyessä AirTran Airways-yhtiöön. Southwest Airlines osti AirTran-yhtiön vuonna 2011 ja sen toiminta erillisenä yhtiönä päättyi vuonna 2014.

ValuJet-yhtiöllä oli kaikkiaan 56 lentokonetta ja se lensi 28 eri kohteeseen. Kustannuskurin vuoksi yhtiö haali ikääntyneitä käytettyjä McDonnell Douglas DC-9 –lentokoneita ympäri maailmaa. Lisäksi kalustossa oli muutamia MD 81-83-koneita. Lentokoneiden keski-ikä oli 26 vuotta. Henkilökunnan työehdot ja koulutus olivat huonoja. Huollot ja korjaukset oli ulkoistettu eri yhtiöille, jotka puolestaan käyttivät alihankkijoita.

Vakavat turvallisuusongelmat tiedossa ennakolta

Elokuussa 1995, Yhdysvaltain puolustusministeriö, the Department of Defense (DoD) hylkäsi ValuJet-yhtiön tarjouksen vedoten vakaviin puutteisiin Valujet-yhtiön laadunvalvonnassa.

Helmikuussa 1996 FAA:n Atlantan aluetoimisto lähetti muistion FAA:n pääkonttoriin Washingtoniin. Muistiossa mainittiin, että turvallisuustarkastuksissa havaittujen puutteiden vuoksi pitäisi harkita yhtiön toimiluvan perumista ja asettamista lentokieltoon. ValuJet-yhtiön lentokoneet ovat joutuneet tekemään useita kymmeniä hätälaskuja vuosittain ja niille oli sattunut vakavia vaaratilanteita. Toimiluvan peruminen ja lentokieltoon asettaminen juuttuivat kuitenkin FAA:n sokkeloihin, totesi NTSB.

Toukokuun 11. päivänä 1996 ValuJet-yhtiön DC-9-32 -koneelle tapahtui tuhoisa onnettomuus, jossa menehtyi 110 ihmistä. NTSB totesi tulipalon ja maahansyöksyn syiksi useita tekijöitä: Alihankkija SabreTech oli toiminut huolimattomasti käytöstä poistettujen happigeneraattorien kuljetusvalmisteluissa.

Happinaamarien hapentuottoon tarkoitetut, käytöstä poistetut happigeneraattorit eivät olleet tyhjiä ja niiden varmistussokkia puuttui. Generaattoreihin jäänyt happi sai tulipalon roihahtamaan ilmatiiviissä rahtitilassa, jossa kuljetettiin myös renkaita. ValuJet ei valvonut alihankkijan toimia eikä se olisi saanut kuljettaa vaarallisia happigeneraattoreita lainkaan.

Mainos (teksti jatkuu alla)

Mainos päättyy

Taustalla FAA:n kyvyttömyys

NTSB:n raportti nosti esiin Yhdysvaltain ilmailuhallinnon FAA:n toiminnan. Onnettomuuteen vaikutti FAA:n kyvyttömyys vaatia palovaroittimien ja sammutusjärjestelmien asentamista rahtitiloihin, vaikka NTSB oli antanut suosituksen näiden vaatimisesta jo vuonna 1981 sattuneen, 301 kuolonuhria vaatineen, Saudian lennon 163 palon jälkeen.

FAA oli myös NTSB:n mukaan laiminlyönyt valvontavastuunsa ValuJetin huolto-ohjelman osalta. Raportti totesi myös, ettei FAA ollut reagoinut riittävästi aiempiin happigeneraattorien aiheuttamiin paloihin.

The Atlantic -aikakauslehden toimittaja William Langewiesche luonnehti lennon 592 tapahtumia järjestelmäonnettomuudeksi maaliskuussa 1998 julkaistussa esseessään The Lessons of ValuJet 592. Onnettomuudelle oli monta syytä: tulipalon syiden lisäksi lentoliikenneteollisuutta, sen alihankkijoita ja näiden valvonnasta vastanneita hallinnon tahoja vaivannut välinpitämättömyys.

Kahden onnettomuuden syynä rahtiluukun heikko lukitus

McDonnell Douglas DC-10-koneen rahtiluukun heikko lukitus aiheutti kaksi onnettomuutta

Jälkimmäinen turma olisi voitu estää FAA:n ripeämmällä toiminnalla.

American Airlines lento 96

Rahtitilan luukku aukesi nousussa kesäkuussa 1972 American Airlines-yhtiön lennolla 96. Onnettomuus johtui luukun huonosti suunnitellusta lukituksesta. Ilmanpaineen nopea lasku romahdutti matkustamon lattian. Se vaurioitti koneen hydrauliikkajärjestelmää ja vaikeutti koneen hallintaa. Viasta huolimatta kokenut kapteeni onnistui laskeutumaan turvallisesti. NTSB suositteli valmistajalle rahtiluukun lukituksen korjaamista.

Turkish Airlines lento 981

Maaliskuussa 1974 Turkish Airlines-yhtiön lento 981 syöksyi maahan rahtiluukkuongelmien vuoksi. Rahtiluukku aukesi nousussa huonon lukituksen vuoksi. Ilmanpaineen lasku ja matkustamon lattian romahdus vaurioittivat koneen hydrauliikkajärjestelmää vakavasti: Miehistö ei saanut konetta hallintaan, vaan kone syöksyi maahan. 346 ihmistä menehtyi. Tilan säästämiseksi rahtiluukku oli tehty ulospäin aukeavaksi, vaikka sisäänpäin aukeavan luukun tiedettiin olevan turvallisempi ratkaisu.

Onnettomuustutkinnassa kävi ilmi että McDonnell Douglas ei korjannut rahtiluukun lukkoa NTSB:n suosituksien mukaisesti ja lisäksi lattian romahdusta estävien venttiilien asentaminen ja hydrauliikkaputkien sijoituksen muutokset jäivät puutteellisiksi. Myös lukituksen käyttöohjeet olivat epäselvät. Tämän takia FAA:n olisi pitänyt asettaa DC-10 –koneet lentokieltoon jo ensimmäisen läheltä-piti-tilanteen jälkeen, mitä ei kuitenkaan tehty. Siihen vaikutti FAA:n ja valmistajan herrasmiessopimus, minkä avulla valmistaja yritti ylläpitää mainettaan.

Tutkintaraportissa todetaan kaikkein edellä mainittujen turvallisuusriskien olleen tiedossa edellisen läheltä piti-tilanteen vuoksi jo 19 kuukautta ennen kuin Turkish Airlines-yhtiön onnettomuus tapahtui, mutta tarvittavat korjaukset jäivät tekemättä. Tyypillinen hautakivimääräys: Järeämpiin toimenpiteisiin ryhdyttiin vasta ihmishenkiä vaatineen onnettomuuden jälkeen: FAA antoi viimein lentokelpoisuusmääräyksen, jonka mukaan rahtiluukut eivät koskaan enää saa aueta lennon aikana.

McDonnell Douglas-yhtiön johto oikeuteen

Onnettomuuden vuoksi McDonnell Douglas-yhtiön johto joutui oikeuteen, joka määräsi yhtiön ilmailuhistorian siihen asti suurimpiin vahingonkorvauksiin. Oikeudessa kävi myös ilmi että DC-10:n rahtiluukun lukituksen ongelmat olivat yhtiön tiedossa jo koneen suunnittelu- ja valmistusvaiheessa.

Oikeudenkäynti, myynnin romahdus ja tiukka kilpailu johtivat yhtiön taloudelliseen ahdinkoon. McDonnell Douglas-yhtiö myytiin lopulta kilpailija Boeing:lle vuonna 1996. DC-koneet saivat uuden yhtiön omistuksessa tunnuksen MD.

Potkuriturbiinikoneen siivet jäätyivät – 29 ihmistä kuoli

Comair-lento 3272 syöksyi maahan Yhdysvalloissa siipien jäätymisen vuoksi.

Comair-yhtiön Delta Connection-paikallislennolla Embraer EMB-120 Brasilia -potkuriturbiinikone putosi lähestymisvaiheessa tammikuussa 1997 Michiganissa, Yhdysvalloissa.

Pienehkön potkuriturbiinikoneen (enintään 30 matkustajapaikkaa) siipiin muodostui jäätä lähestymisvaiheessa. Onnettomuudessa menehtyi 29 henkilöä.

Yhdysvaltain Onnettomuustutkintakeskus NTSB totesi onnettomuuden syistä seuraavaa:

1) Ilmailuhallinnon FAA:n kykenemättömyys määritellä riittävät tyyppihyväksyntästandardit jäätävissä olosuhteissa lentämiseen.

2) FAA:n kykenemättömyys valvoa sitä, että valmistajan, Embraerin määrittelemät jäänpoistolaitteiden käyttöohjeet ovat oikein lentoyhtiöiden lentokäsikirjoissa.

3) FAA:n kykenemättömyys julkaista riittävän korkeat minimi-ilmanopeussuositukset jäätäviin olosuhteisiin. Edellä mainitut seikat yhdessä olivat merkittävänä tekijänä Comair-yhtiön koneen hallinnan menetykseen, kun siipiin kertyi ohut, mutta karkea kerros jäätä, mikä heikensi siipien nostovoimaa.

Mainos (teksti jatkuu alla)

Mainos päättyy

Taustalla virheellinen myytti

Onnettomuuteen vaikutti virheellinen myytti siitä, että potkuriturbiinikoneiden siipien etureunassa olevat paisutuskumit jäänpoistoa varten tulisi kytkeä päälle vasta kun siivissä on merkittävästi jäätä. Lentoyhtiön omassa lentokäsikirjassa todettiin virheellisesti, että jäänpoistokumien kytkeminen liian aikaisin päälle voi aiheuttaa jään ”silloittumista” siipeen ja kumeihin paisutuskumien toimiessa hitaasti.

Comair-yhtiön lentäjät noudattivat yhtiön lentokäsikirjan ohjetta, mikä johti turmaan. Vanhentuneeseen myyttiin uskominen pudotti koneen.

NTSB selvitti, että lentokonevalmistajan lentokäsikirjassa ohje oli oikein eli paisutuskumit tulee kytkeä heti päälle, kun saavutaan jäätäviin olosuhteisiin tai kun siivissä havaitaan vähäinenkin kerros jäätä. Nykyaikaiset jäänpoistokumit paisuvat ja toimivat nopeasti poistaen jään eikä myytin mukaista ”silloittumista” tapahdu enää lainkaan.

Tutkinnan yhteydessä NTSB tutki FAA:n arkistoa, mistä löytyi lukuisia ilmoituksia Embraer EMB-120-koneelle sattuneista vakavista vaaratilanteista siipien jäätymisen vuoksi. NTSB ihmetteli, miksi näistä vaaratilanteista ei tehty EAD-lentokelpoisuusmääräystä (Emergency Airworthiness Directive), jossa olisi selvitetty oikeat toimenpiteet jäätävissä olosuhteissa lentämiseen ja kumottu joidenkin lentoyhtiöiden lentokäsikirjoissa ollut, valmistajan ohjeiden vastainen ja virheellinen myytti ”silloittumisesta”.
Toukokuussa 1997 NTSB antoi neljä turvallisuussuositusta FAA:lle liittyen EMB-120 koneen miniminopeuteen eri tilanteissa ja laippojen asennoissa, jäänpoiston menetelmiin sekä jäätymisen varoitusjärjestelmiin.

Teksti: Timo Turkula Kuvituskuva: Boeing

Lähteet:

Wikipedia

https://aviation-safety.net/, The Lessons of ValuJet 592

https://theatlantic.com/magazine/archive/1998/03/the-lessons-of-valujet-592/306534/

https://lessonslearned.faa.gov/ValuJetDC9/ValuJet592_Accident_Report.pdf

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422eedde5274a1317000247/8-1976_TC-JAV.pdf

https://reports.aviation-safety.net/1974/19740303-1_DC10_TC-JAV.pdf

https://ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR9804_body.pdf

https://natgeotv.com/fi/ohjelmat/natgeo/lentoturmatutkinta

https://fi.wikipedia.org/wiki/Luettelo_televisiosarjan_Lentoturmatutkinta_jaksoista